고 충 민 원 신 청 서 년 월 일 아산시 시민 옴부즈만 귀하 우편번호 주 소 성 명 (생년월일 ) 전화번호 (법인 그 밖의 단체는 사무소 또는 사업소의 소재지, 명칭 또는 대표자의 성명) 「아산시 시민 옴부즈만 구성 및 운영에 관한 조례」 제14조에 따라 다음과 같이 고충민원을 신청합니다.
고충민원 신청의 취지
고충민원 신청의 사유
고충신청의 원인이 된 사실이 있었던 일시				년 월 일
그 밖의 제도에 따른 구제절차 진행유무			□ 유( ○ 시민상담 ○ 이의신청 ○ 진정 ○ 청원 ○ 행정심판 ○ 행정소송 ○ 그 밖에) □ 무
대 리 인	주 소 성 명 생년월일 전화번호				신청인과의 관 계	(접수인)