시장면담 신청서

접수번호		신 청 일
면담제목
신 청 자 성 명	성별 ( □ 남, □ 여)	전화번호
참석예정인 원	명	대 표 자 (직, 성명)
주 소
면담내용
동의사항	□ 면담이 이루어진 후 동일 안건 및 동일인은 2년이내 재선정이 어려울 수 있습니다.
상기 내용에 동의하고 시장면담을 신청합니다. 년 월 일 성 명 (서명 또는 인) ※ 붙임 : 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 아산시장 귀중

개인정보 수집․이용 동의서

면담 운영에 활용하고자 다음과 같이 개인정보를 수집

하고 있습니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여

주십시오.

□ 개인정보 수집・이용 내역

수집・이용 항목	수집・이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 민원내용, 조치결과, 면담영상 촬영 및 공개	민원접수・처리・사후관리	플랫폼 운영기간

☞ 위의 개인정보 수집・이용에 대한 동의는 거부할 수 있으며,

다만 동의하지 않는 경우 민원처리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

(    예    /   아니오   )

년      월      일

본인   성 명                 (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 제3자 제공에 동의합니다.		제공 동의인			연락처(핸드폰)					성별
동의함 ☑	동의하지 않음 □	성명		(서명)						(□ 남, □ 여)
동의함 ☑	동의하지 않음 □	성명		(서명)		-		-		(□ 남, □ 여)
동의함 ☑	동의하지 않음 □	성명		(서명)		-		-		(□ 남, □ 여)
동의함 ☑	동의하지 않음 □	성명		(서명)		-		-		(□ 남, □ 여)
동의함 ☑	동의하지 않음 □	성명		(서명)		-		-		(□ 남, □ 여)
동의함 ☑	동의하지 않음 □	성명		(서명)		-		-		(□ 남, □ 여)
동의함 ☑	동의하지 않음 □	성명		(서명)		-		-		(□ 남, □ 여)
동의함 ☑	동의하지 않음 □	성명		(서명)		-		-		(□ 남, □ 여)

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