이 질문지는 여러분이 일상생활에서 경험할 수 있는 내용들로 구성되어 있습니다.
다음의 각 문항들을 자세히 잃어보시고, 당신이 일상생활에서 느끼고 있는 바를 가장 잘 나타내는 번호를 기입해 주십시오.
1. 살고 싶은 소망은?
2. 죽고 싶은 소망은?
3. 살고 싶은 이유/ 죽고 싶은 이유는?
4. 실제로 자살 시도를 하려는 욕구가 있는가?
5. 별로 적극적이지는 않고 수동적인 자살욕구가 생길 때는?
6. 자살하고 싶은 생각이나 소망이 일어나 오랫동안 지속되는가?
7. 얼마나 자주 자살하고 싶은 생각이 드나?
8. 자살 생각이나 소망에 대한 당신의 태도는?
9. 자살하고 싶은 충동을 통제할 수 있는가?
10. 실제로 자살시도를 하는 것에 대한 방해물이 있다면?(예, 가족, 종교, 다시 살 수 없다는 생각 등)
11. 자살에 대해 깊게 생각해 본 이유는?
12. 자살에 대해 깊게 생각했을 때 구체적인 방법까지 계획했는가?
13. 자살 방법을 깊게 생각했다면 그것이 얼마나 현실적으로 실현가능하며, 또한 시도할 기회가 있다고 생각하나?
14. 실제로 자살을 할 수 있는 능력이 있다고 생각하나?
15. 정말로 자살시도를 할 것이라고 확신하나?
16. 자살에 대한 생각을 실행하기 위해 실제로 준비한 것이 있나?
17. 자살하려는 글(유서)를 쓴 적이 있는가?
18. 죽음을 예상하고 마지막으로 한 일은? (예: 보험, 유언 등)
19. 자살에 대한 생각을 다른 사람에게 이야기 한 적은 있습니까? 혹은 속이거나 숨겼습니까?